Hintergrundinformationen

Seit die ersten Medikamente gegen die feuchte AMD zugelassen wurden, gab es Probleme bei der Versorgung der Patienten. Inzwischen gibt es zwei Abrechnungs- und Kostenerstattungspfade, sodass die Versorgung für alle Patienten geregelt ist:

  • Seit Oktober 2014 ist endlich die Injektion der Arzneimittel in das Auge, im Fachjargon „intravitreale Injektion“, kurz IVOM genannt, in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen worden. Damit ist die Vergütung der ärztlichen Leistungen geregelt. Der Patient erhält dann im Rahmen dieser Regelversorgung eines der zugelassenen Medikamente. Allerdings wird in diesem Fall die Kontrolluntersuchung mittels OCT von den Kassen nur im Ausnahmefall erstattet.
  • Viele, wenn auch nicht alle Krankenkassen haben mit Gruppierungen der Augenärzte Versorgungsverträge abgeschlossen. In diesen Verträgen werden der Umfang der Vergütung, die jeweiligen Leistungen und die Erstattung für die Kosten des Medikamentes und weitere Fragen der Qualitätssicherung u. ä. geregelt. Die augenärztlichen Verbände gehen davon aus, dass auf diesem Wege für die Mehrzahl der Patienten eine geregelte Versorgung sichergestellt ist.

Im Rahmen dieser Verträge wird häufig die Kontroll-Untersuchung durch die OCT erstattet und nicht den Patienten in Rechnung gestellt. Auf der anderen Seite wird im Rahmen dieser Versorgungsverträge häufig den Patienten das für dieses Anwendungsgebiet nicht zugelassene Medikament Avastin® angeboten, da es für die Kassen erheblich günstiger ist. Der Patient hat auch das Recht, ein zugelassenes Medikament zu erhalten.

Der Hintergrund für die zwei unterschiedlichen Versorgungspfade und die lange Wartezeit auf die Regelversorgung ist folgender: Die zugelassenen Medikamente Lucentis® und Eylea® sind sehr viel teurer als das nicht für die Augenheilkunde zugelassene, aber ähnlich wie Lucentis® wirksame Medikament Avastin®. Auch wenn die Krankenkassen inzwischen Rabatte mit den Herstellern der teuren Medikamente ausgehandelt haben, sind durch den Einsatz von Avastin® zusätzliche Einsparungen möglich. Darum gab und gibt es Versorgungsverträge zwischen einzelnen Kassen und Ärztegruppen, die, wenn der Patient damit einverstanden ist, den Einsatz dieses Medikamentes erlauben.

Ein ungelöstes Problem

Der Flickenteppich in der Versorgung existiert bis heute. Nach wie vor wird die Versorgung durch unterschiedliche Verträge zwischen Krankenkassen und Ärzten geregelt, nach wie vor gibt es Verträge, bei denen finanzielle Anreize jenen Ärzten winken, die das für dieses Anwendungsgebiet nicht zugelassene Medikament einsetzen, – und nach wie vor fehlt es in der Öffentlichkeit an Transparenz und Klarheit über die Verträge.

Auch die Diagnostik ist betroffen

Und was für die Injektionstherapie zutrifft, gilt auch für die Diagnostik mit der OCT. Das Problem hier: Als neues Verfahren, muss die Methode zunächst vom sogenannten Gemeinsamen Bundesausschuss begutachtet werden. Das ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen. Er legt fest, welche medizinischen Leistungen von den Krankenkassen bezahlt werden. Gleichzeitig bescheinigen die augenärztlichen Organisationen der Methode – zumindest der modernen Spectral-Domain-OCT – dass es das beste Verfahren ist, um das Wiederaufflackern der Erkrankung nach einer ersten Behandlung zu diagnostizieren.

Forderungen von PRO RETINA

PRO RETINA hat zusammen mit anderen Selbsthilfeverbänden in den letzten Jahren häufig Stellung genommen zu dieser, aus Sicht der Patienten unübersichtlichen und unbefriedigenden Versorgungssituation.

Solange die Therapie der feuchten AMD durch Verträge geregelt wird, fordert die PRO RETINA von den vertragsschließenden Parteien

  • Sicherstellung der Qualität der Behandlung
  • bundesweit einheitliche Regelungen
  • Kostenerstattung aller notwendigen Untersuchungsmethoden, v. a. der OCT
  • Anwendung der Regelungen auch bei Patienten mit anderen und seltenen Netzhauterkrankungen auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen und medizinischen Erkenntnisstandes und der Empfehlungen der Fachorganisationen
  • unbedingtes Beachten des Sicherheitsprofils auch der off-label eingesetzten Medikamente einschließlich der Erfassung von Wirkungen und unerwünschten Nebenwirkungen (Pharmakovigilanz)
  • keine Eingriffe in das Arzt-Patient Vertrauensverhältnis, z. B. durch finanzielle Anreize für Bevorzugung bestimmter Medikamente

Wir fordern die zuständigen Verantwortlichen der Kostenträger und Leistungserbringer auf, die Patientenselbsthilfe zu dieser Thematik zeitnah und transparent über den aktuellen Stand und das weitere geplante Vorgehen zu informieren und ggf. einzubinden!

Zuletzt geändert am 24.08.2016 11:51