Anmeldung für das PRO RETINA Patientenregister

Mit dem untenstehenden Formular können Sie Ihre Zugangsdaten für das Patientenregister anfordern. Wenn Ihnen die PRO RETINA Mitgliedsnummer bekannt ist, reicht diese Angabe. Ansonsten füllen Sie einfach alle notwendigen Felder aus. Danach erhalten Sie per E-Mail die Zugangsdaten für das Patientenregister, die Sie für die Dateneingabe und den Zugang zum Patientenregister benötigen.

Wenn die Geschäftsstelle Ihre Daten erfassen soll, senden Sie uns bitte nur mit Angabe der Zugangsnummer eine Kopie der Befunde per Post. Die Befunde können nicht zurückgeschickt werden, und diese werden nach der Dateneingabe in der Geschäftsstelle vernichtet.

Mitgliedsnummer
Komplette Adresse

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular aus, da sonst Ihre Anmeldung nicht erfolgreich sein wird.
Die eingegebenen Daten werden nach dem Absenden des Formulars an die Geschäftsstelle der PRO RETINA Deutschland e. V. übermittelt.

Bitte füllen Sie alle Felder aus, die mit einem Stern (*) gekennzeichnet sind.

Zuletzt geändert am 12.10.2016 13:57