Der rechtliche Anspruch auf ein Hilfsmittel in der Gesetzlichen Krankenversicherung von Josef Schwietering und André Thumernicht

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26. März 2007, BGBl. I Nr. 11/2007 S. 378) ordnet den Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln für den allgemeinen grundlegenden Lebensbedarf neu. Durch das GKV-WSG soll ein verstärkter Preiswettbewerb im Hilfsmittelbereich initiiert werden, der Qualitätswettbewerb intensiviert werden und den Krankenkassen ein Instrument zur Ausgabenreduzierung an die Hand gegeben werden.

Grundsatz aus § 33 SGB V

Der rechtliche Anspruch auf eine sachgerechte Hilfsmittelversorgung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation ergibt sich aus dem § 33 SGB V und weiteren Rechtsnormen. Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Der Anspruch umfasst immer auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Bezüglich der grundsätzlichen Erforderlichkeit und des Umfangs der Wartungsmaßnahmen und technischen Kontrollen stellt die Regelung auf den Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken und den Stand der Technik ab und ermöglicht den Krankenkassen somit eine auf das Maß des Notwendigen beschränkte sachgerechte Umsetzung.

Besonderheit Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 SGB V)

Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit refraktionskorrigierenden Sehhilfen (Korrektur der Sehschärfe/des Visus). Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf refraktionskorrigierende Sehhilfen, wenn sie auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 gemäß der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufweisen. Ein Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht aber, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen.

Versorgung auch bei "geringem Nutzen"

Der § 33 SGB V konkretisiert auch den Versorgungsanspruch schwerst behinderter Versicherter dahingehend, dass dieser nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängt. Soweit es um die Erfüllung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens geht, besteht eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung danach auch dann, wenn durch die Hilfsmittelversorgung ein Behinderungsausgleich nur noch in eingeschränktem Maße erreicht und eine selbstbestimmte und gleichberechtigte Teilhabe auch dadurch nicht mehr ermöglicht werden kann (siehe dazu auch BSG-Urteil vom 22. Juli 2004, Az.: B 3 KR 5/03 R).

Der Gesetzliche Leistungsrahmen

Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V).

Ist für eine Leistung ein bundeseinheitlicher Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht höchstens mit dem Festbetrag (§ 12 SGB V i.V.m. § 36 SGB V). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Wahl des Leistungserbringers?

Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 und 2 SGB V über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung nur durch einen einzigen oder mehrere Vertragspartner, die dem Versicherten von der Krankenkasse zu benennen sind.

Die Krankenkasse ist verpflichtet, über ihre Vertragspartner sowie über die wesentlichen Inhalte der abgeschlossenen Verträge zu informieren (Leistungsumfang, Lieferbedingungen, Einweisung in den Gebrauch, Reparatur, Ersatzbeschaffung; vgl. § 127 Abs. 5 SGB V). Dies hilft, die Produkte und die angebotenen Dienstleistungen zu vergleichen. Wie konkret diese Informationen aber veröffentlicht werden müssen, darüber gibt das Gesetz keine Auskunft; hier hilft also nur die Nachfrage bei der eigenen Krankenkasse.

Ein anderer Leistungserbringer

Ausnahmsweise können Versicherte einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist. Dadurch entstehende Mehrkosten haben sie wieder selbst zu tragen (Einzelfallentscheidung mit einem weitergehenden Preisvergleich des eingereichten Kostenvoranschlages durch die Krankenkasse, § 127 Abs. 3 SGB V).

Ein berechtigtes Interesse besteht beispielsweise wenn Folgendes vorliegt:

  • Entscheidung für eine aufwendigere Versorgung bzw. ein höherwertigeres Produkt,
  • Ersatzbeschaffung eines baugleichen Hilfsmittels,
  • Versorgung aus einer Hand bei einer Vielzahl von Hilfsmitteln,
  • fehlendes Vertrauensverhältnis zum Vertragspartner der Krankenkasse.

Für alle drei Vertragstypen gilt § 127 Abs. 4 SGB V, wonach bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgesetzt wurde, "Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden können". Dies heißt aber auch, dass niedrigere Preise von der Krankenkasse sehr wohl vereinbart werden können und dann diese nur erstattet werden.

Generelle Kostenerstattung

Versicherte können anstelle der in der GKV üblichen Sach- oder Dienstleistungen die Kostenerstattung wählen (§ 13 SGB V). Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen.

Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Der Versicherte bindet sich für ein Jahr an das Kostenerstattungsprinzip und kann dann seine Kasse nicht wechseln. Die Privatliquidation ist aber mit Vorsicht zu genießen, die Folgekosten können für den Einzelnen unabsehbar sein, da diese dann für alle Bereiche der Kassenversorgung gilt (Arzt, Zahnarzt, Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, ...).

Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung der Krankenkasse hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen.

Das Hilfsmittelverzeichnis

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt für alle Krankenkassen ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V). In dem Verzeichnis sind von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel mit ihren Qualitätsanforderungen aufgeführt. Der Leistungsanspruch der Versicherten wird durch das Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließend konkretisiert, d.h. das Hilfsmittelverzeichnis ist unverbindlich. Sehhilfen finden sich in der Produktgruppe 25, Blindenhilfsmittel in der Produktgruppe 07, Hörhilfen in der Produktgruppe 13 und Führhunde in der Produktgruppe 99 (sonstige Hilfsmittel).

Die Hilfsmittel-Richtlinien

Weitaus wichtiger sind die Hilfsmittelrichtlinien, die durch den Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen festgelegt werden (§ 92 SGB V). Diese beschreiben den Versorgungsumfang und die dafür angezeigten Indikationen für Hilfsmittel und alle anderen möglichen ärztlichen Leistungen. Damit wird festgeschrieben, was durch die Kassen und Ärzte als eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten angesehen wird. Der generelle Leistungsumfang (§§ 12, 33 SGB V) wird hier konkretisiert und unter die Ägidie der Selbstverwaltung gestellt.

Das führt dazu, dass Einzelfallversorgungen z.B. bei einer doppelten Sinneseinschränkung hier nicht erfasst werden; es geht immer nur um die abgegrenzte einzelne Krankheit und es werden nur selten Wechselwirkungen außerhalb des Regelfalles beschrieben. Den besonderen Erfordernissen der Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker ist in den Richtlinien zwar Rechnung zu tragen (§ 92 Abs. 1 SGB V), im Hilfsmittelbereich sind diese besonderen Erfordernisse aber nur rudimentär berücksichtigt.

Die Richtlinien sollen den Stand der medizinischen Technik widerspiegeln und können auch unzweckmäßige Methoden und Mittel ausschließen; dies führte z.B. dazu, dass Kantenfilter als therapeutische Sehhilfe bei Fundus Myopicus, Diabetischer Retinopathie und Altersbedingter Makuladegeneration von der Kassenversorgung aufgrund eines fehlenden Wirksamkeitsnachweises ausgeschlossen wurden.

Hilfsmittel und Schule

Die Leistungspflicht im Rahmen der Schulpflicht wird definiert durch ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 27. April 2004 (Az.: B 3 KR 13/03 R). Benötigt ein Schüler auf Grund einer Krankheit oder Behinderung ein (von der Schule nicht vorzuhaltendes) Hilfsmittel, um am Unterricht in der Schule teilzunehmen bzw. die Hausaufgaben erledigen zu können, hat die Krankenkasse dieses Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen. Die Schulpflicht ist aber nur soweit als Grundbedürfnis anzusehen, als es um die Vermittlung von grundlegendem schulischem Allgemeinwissen an Schüler im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht oder der Sonderschulpflicht geht, nicht aber bei der gymnasialen oder Berufsschulausbildung.

Dieses Grundwissen kann nach Meinung des entscheidenden Senats in neun, maximal aber in zehn Jahren vermittelt werden. Darüber hinausgehende Bildungsziele hat die Krankenkasse aber nicht mehr zu fördern. Dies ist dann vielmehr die Aufgabe der Eingliederungshilfe (eine Sozialhilfeleistung des SGB XII).

Problem: Doppelversorgungen

Doppelversorgungen mit funktionsgleichen Hilfsmitteln sind nur dann möglich, wenn dies aus hygienischen, medizinischen, sicherheitstechnischen oder Praktikabilitätsgründen erforderlich ist. Ansonsten würde ein Zweitgerät gegen den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit verstoßen; eine Doppelversorgung ist immer ein besonders zu begründender Ausnahmefall.

Die Hilfsmittelrichtlinien schließen deshalb eine Zweitbrille im Regelfall aus. Das Hilfsmittelverzeichnis aber gibt z.B. bei Blindenlangstöcken für die Erstausstattung zwei Langstöcke vor, damit die Mobilität des einzelnen Menschen auch bei Defekt des Erstlangstockes gegeben ist.

Zuletzt geändert am 14.12.2015 15:00