Altersabhängige Makuladegeneration

Der nachfolgende Text stammt aus der Informationsschrift Altersabhängige Makuladegeneration - Was ist das?, Nr. 13, 03-2008, herausgegeben von der PRO RETINA Deutschland e. V.:

Wie wird eine AMD behandelt?

Eine AMD kann nach heutigen Erkenntnissen noch nicht geheilt werden. In den vergangenen 20 Jahren führten viele neue Erkenntnisse aus der Forschung in neue Therapieformen.

Es gibt eine Reihe bereits erprobter und erfolgreicher Verfahren, die feuchte AMD zu lindern. Hierzu gehören die Injektion von Medikamenten direkt in das betroffene Auge, medikamentöse Therapien und Lasertherapien. Neue Verfahren führen derzeit zu einer Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten. Weitere Methoden befinden sich im Stadium von Forschungsstudien, die auch schon erfolgreich angewandt werden, jedoch noch weiterentwickelt werden, um Langzeitergebnisse zu erhalten. Daher entspricht der folgende Überblick über die derzeit wichtigen Therapien und Studien dem aktuellen Stand, Änderungen sind jedoch nach Drucklegung möglich und können gegebenenfalls bei der Pro Retina erfragt werden, beziehungsweise werden in unserer vierteljährlich erscheinenden Mitgliederzeitung "Retina aktuell" vorgestellt. Zum Seitenanfang

Therapie der trockenen AMD

Für die trockene Frühform der AMD gibt es bisher keine allgemein anerkannte Therapie. Die vom National Eye Institute (USA) durchgeführte ARED-Studie (Age-Related Eye Disease Study) zeigte jedoch, dass hohe Tagesdosen an Antioxidanzien und Zink einen mäßig schützenden Effekt haben, indem sie den Übergang einer trockenen AMD mit Hochrisikomerkmalen in eine fortgeschrittene AMD bremsen. Zum Seitenanfang

Therapie der feuchten AMD

Bis heute stehen nur für die feuchte Form der AMD verschiedene Behandlungsformen zur Verfügung. In großen Studien gesichert ist die Wirkung der intravitrealen Injektion von sogenannten VEGF-Hemmern, der thermischen Lasertherapie und der photodynamischen Therapie (PDT). Während Lasertherapie und PDT den Verlauf der Erkrankung verlangsamen, kann die intravitreale Injektion in der Regel sogar zu einer deutlichen Sehverbesserung führen. Die Auswahl der optimalen Behandlung wird bestimmt von der Art, der Lage zum Sehzentrum und der Ausdehnung der Gefäßneubildung. Zusätzlich sind die Finanzierung und die jeweiligen Risiken einer Behandlung in die Entscheidung mit einzubeziehen. Ob und welche Therapie im Einzelfall in Frage kommt, muss nach einer sorgfältigen augenärztlichen Untersuchung und einer eingehenden Diskussion mit dem behandelnden Augenarzt entschieden werden. Zum Seitenanfang

Fachliche Aktualisierung der Behandlungsformen durch Herrn Prof. Kellner im Mai 2013

Behandlungsform: Intravitreale Injektion von VEGF-Hemmern

Bei der Suche nach der Ursache der Gefäßneubildung unter der Netzhaut fand sich als wesentliche Ursache der Botenstoff VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Der Wachstumsfaktor VEGF hat im ganzen Körper wesentliche Funktionen bei der Gefäßneubildung und -regeneration. Eine überschießende Bildung von VEGF kann zu einem krankhaften Gefäßwachstum unter die Netzhaut führen. Daher wurden Hemmstoffe gegen diesen Wachstumsfaktor entwickelt. Diese führen durch eine Abdichtung der Blutgefäße zu einer Rückbildung der Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut und auch zu einer gewissen Rückbildung der Gefäße. Um Nebenwirkungen im Körper zu vermeiden, werden diese Medikamente mit einer feinen Nadel direkt in das Augeninnere in den Glaskörper injiziert (intravitreale Injektion). Dies muss zur Vermeidung von Infektionen unter sterilen Bedingungen wie bei einer Augenoperation vorgenommen werden. Diese Medikamente wirken nur eine bestimmte Zeit, in der Regel sind wiederholte Injektionen erforderlich. Noch ist für die Medikamente unklar, unter welchen Bedingungen man die Behandlung mit ausreichender Sicherheit abbrechen kann. Drei Medikamente werden derzeit zur Behandlung eingesetzt: Lucentis, Macugen und Avastin. Ihr Vorteil ist, dass sie bei allen Formen der feuchten AMD eingesetzt werden können. Eine Behandlung in den fortgeschrittenen Narbenstadien ist mit diesen Medikamenten nicht sinnvoll. Zum Seitenanfang

Lucentis

Lucentis blockiert alle in der Netzhaut vorkommenden Formen des Wachstumsfaktors VEGF. Lucentis wird zunächst dreimal in monatlichen Intervallen injiziert. Anschließend Wiederbehandlungen hängen vom individuellen Verlauf ab, wobei regelmäßige augenärztliche Kontrollen unabdingbar sind. Nach dem derzeitigen Stand des Wissens sollte die Entscheidung über eine erneute Behandlung von der Entwicklung der Sehschärfe und der Beurteilung eines hochauflösenden OCTs im Verlauf abhängig gemacht werden. Eine Wirksamkeit wurde in mehreren Studien nachgewiesen. Es kommt in einem sehr hohen Prozentsatz zu einer Stabilisierung des Sehvermögens und in rund 40 Prozent der Fälle zu einer Verbesserung. Lucentis ist seit Mitte 2007 in Deutschland zugelassen. Zum Seitenanfang

Eylea

Eylea blockiert alle in der Netzhaut vorkommenden Formen des Wachstumsfaktors VEGF und den Wachstumsfaktor PIGF. Eylea wird zunächst dreimal in monatlichen Intervallen injiziert. Für die weitere Behandlung wurde für das erste Behandlungsjahr ein fester zweimonatlicher Rhythmus untersucht, Experten empfehlen wie bei Lucentis Wiederbehandlungen abhängig vom individuellen Verlauf. Nach dem derzeitigen Stand des Wissens sollte die Entscheidung über eine erneute Behandlung von der Entwicklung der Sehschärfe und der Beurteilung eines hochauflösenden OCTs im Verlauf abhängig gemacht werden. Eine Wirksamkeit wurde in mehreren Studien nachgewiesen. Es kommt in einem sehr hohen Prozentsatz zu einer Stabilisierung des Sehvermögens und in rund 40 Prozent der Fälle zu einer Verbesserung. Nach dem derzeitigen Stand des Wissens ist die Wirksamkeit von Eylea und Lucentis vergleichbar, dies wird in weiteren Studien untersucht. Eylea ist seit Ende 2012 in Deutschland zugelassen.

Macugen

Macugen wirkt spezifisch gegen eine bestimmte Form des Wachstumsfaktors VEGF. Macugen wird in sechswöchigem Abstand in das Auge injiziert. Eine Wirksamkeit über den Verlauf von mehr als zwei Jahren wurde nachgewiesen. Es kommt in einem hohen Prozentsatz zu einer Stabilisierung des Sehvermögens und nur wenigen einigen Fällen zu einer Verbesserung. Macugen ist ebenfalls in Deutschland als Therapie für die AMD zugelassen. Zum Seitenanfang

Avastin

Avastin ist ein dem Lucentis sehr ähnliches Präparat, das als VEGF-Hemmer nicht für das Auge, sondern zur Behandlung von Darmtumoren entwickelt und zugelassen wurde. Es blockiert alle in der Netzhaut vorkommenden Formen des Wachstumsfaktors VEGF. Aufgrund der mangelnden Verfügbarkeit in den Jahren 2006 und 2007 von Macugen und Lucentis wurde Avastin auch für die Behandlung der feuchten AMD eingesetzt. Da Avastin dafür nicht offiziell zugelassen ist, erfolgt diese Behandlung als Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation (sog. "off label-use"). Im Rahmen mehrerer Vergleichsstudien zwischen Lucentis und Avastin (z.B. CATT-Studie, IVAN-Studie, GEFAL-Studie) wurde inzwischen eine vergleichbare Wirksamkeit von Lucentis und Avastin nachgewiesen. Eine Vergleichsstudie zwischen Avastin und Eylea liegt noch nicht vor, da jedoch zwischen beiden Medikamenten und Lucentis kein Unterschied nachweisbar ist, ist von einer vergleichbaren Wirkung aller drei Medikamente auszugehen. Ein Einsatz von Avastin wird von vielen Augenärzten praktiziert. Pro Retina empfiehlt an dieser Stelle den Patienten zur Wahl des Medikaments die persönliche Beratung und Aufklärung durch ihren Augenarzt. Zum Seitenanfang

Was geschieht bei der intravitrealen Injektion?

Die Durchführung der intravitrealen Injektion erfolgt entsprechend den aktuellen gemeinsamen Empfehlungen der Berufsorganisationen der Augenärzte (Retinologische Gesellschaft, Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, Berufsverband der Augenärzte Deutschlands). Eine Weitstellung der Pupille ist erforderlich. Es erfolgt eine sterile Vorbereitung des zu behandelnden Auges mit einer entsprechenden Abdeckung in einem Operationssaal. Nach örtlicher Betäubung wird mit einer sehr feinen Nadel das Medikament seitlich in das Auge injiziert. Dies ist in der Regel nicht schmerzhaft.

Nach der Behandlung kann der Augeninnendruck ansteigen. In seltenen Fällen kann auch eine Entzündung im Augeninneren entstehen. Nachkontrollen des Auges beim Augenarzt sind wichtig, um diese Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Die Verlaufskontrolle und die Entscheidung über weitere Behandlungen erfolgt abhängig von der Entwicklung von Sehschärfe, dem Ergebnis der Augenhintergrundsuntersuchung und etwaigen weiteren Untersuchungen wie Fluoreszenz-Angiographie oder OCT. Zum Seitenanfang

Finanzierung der Injektionen

Eine ambulante intravitreale Injektion ist derzeit keine Regel - Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Der Patient erhält die Kostenerstattung nach einem Einzelantrag bei seiner Krankenkasse. In verschiedenen Bereichen Deutschlands werden teilweise in Sonderverträgen Behandlungen von den Krankenkassen erstattet. Momentan werden verschiedene Maßnahmen getroffen, um diese Situation zu klären. Zum Seitenanfang

Behandlungsform: Intravitreale Injektion anderer Medikamente

Vor der Verfügbarkeit von VEGF-Hemmern wurde versuchsweise Triamcinolon (ein Kortisonpräparat) bei feuchter AMD ins Auge injiziert. Eine Wirksamkeit konnte nur in Kombination mit der Durchführung einer PDT gezeigt werden. Die geringere Wirksamkeit, das Risiko der Entwicklung eines grauen Stars und eines permanent erhöhten Augeninnendrucks haben die Anwendung von Triamcinolon nach Einführung der VEGF-Hemmer allerdings zurückgedrängt. Zum Seitenanfang

Behandlungsform: Thermische Lasertherapie

Typisch für die feuchte Form der AMD ist, dass im Bereich der Makula neue krankhafte Blutgefäße aus der Aderhaut unter die Netzhaut einwachsen. Diese Gefäße schädigen durch Flüssigkeitsaustritt die lichtempfindlichen Sinneszellen. Eine Gefäßneubildung kann innerhalb der Makula unter der Stelle des schärfsten Sehens (= subfoveal) oder außerhalb der Stelle des schärfsten Sehens (= extrafoveal) auftreten. Mit der thermischen Lasertherapie wird diese Gefäßneubildung verödet, allerdings werden auch die darüber liegenden Sehzellen zerstört und es entsteht eine Narbe. Diese Behandlung wird heute allenfalls noch bei Gefäßneubildungen außerhalb der Stelle des schärfsten Sehens, sprich außerhalb der Fovea, eingesetzt. Eine mit Lasertherapie erfolgte Verödung von Gefäßen ist in etwa 50 Prozent der Fälle erfolgreich. Ein wesentliches Risiko ist ein erneutes Gefäßwachstum, meistens in Richtung der Fovea. Gerade wenn das Gefäßwachstum sehr nahe an die Stelle des schärfsten Sehens heranreicht, wird heute den schonenderen, medikamentösen Behandlungsverfahren der Vorzug gegeben. Zum Seitenanfang

Behandlungsform: Photodynamische Therapie (PDT)

Sind bei der feuchten Form der AMD die Gefäße subfoveal unter das Zentrum der Makula eingewachsen, ist unter bestimmten medizinischen Voraussetzungen die PDT mit dem Medikament Verteporfin in Kombination mit einem nicht-thermischen, sprich energiearmen Laser einsetzbar. Diese Therapie ist nicht für alle Patienten mit der feuchten Form der Makula-Degeneration geeignet, vor allem nicht bei großer Flüssigkeitsansammlung unter der Netzhaut mit Pigmentepithelabhebung oder in einem späten Narbenstadium. Voraussetzung für die Entscheidung über die Möglichkeit einer PDT ist die augenärztliche Untersuchung mit einer Fluoreszenz-Angiographie.

Mit der PDT kann der Verlust des Sehvermögens allenfalls verlangsamt werden. Es hat sich gezeigt dass die VEGF-Hemmung (s.o.) besser wirksam ist. Bei einigen Sonderformen der AMD ist die Therapie mit PDT aber auch heute sinnvoll. Zum Seitenanfang

Behandlungsform: Kombination PDT mit intravitrealer Injektion

Theoretisch könnte, wie schon bei der Kombination von PDT mit Triamcinolon, auch die Kombination von VEGF-Hemmern und PDT einen zusätzlichen Effekt entfalten, der entweder eine bessere Wirkung oder einen schneller eintretenden Behandlungserfolg ermöglicht. Dies ließ sich in Studien bisher aber nicht belegen. Zum Seitenanfang

Behandlungsform: Medikamenteninjektion hinter das Auge

Ein abgewandeltes Kortisonpräparat, bei dem es nicht zu Augeninnendruckerhöhungen kommt, ist Anecortave (Retaane). Dies wird in halbjährlichen Abständen mit einer speziellen Nadel hinter das Auge appliziert. Anecortave ist in Australien zugelassen. Eine Zulassung in Europa ist nicht beantragt. Zum Seitenanfang

Lesen Sie auch die folgenden Kapitel der Informationsschrift Altersabhängige Makuladegeneration - Was ist das?:

Zuletzt geändert am 03.06.2013 11:28