Neue Regelungen ab 01.01.2004 in der Gesetzlichen Krankenversicherung Gesundheitsreform von Michael Sekulla

Noch zum Jahresende 2003 hat der Bundestag, quasi in letzter Minute, eine Reihe von Änderungen im Sozialgesetzbuch V beschlossen. Ziel ist es unser Gesundheitsystem in der gesetzlichen Krankenversicherung zu retten, und die Versicherungsbeiträge nicht ins unermessliche steigen zu lassen.

Was im Prinzip herausgekommen ist, ist eine eindeutige Mehrkostenbelastung für chronisch erkrankte Versicherte. Für uns Sehbehinderte und Blinde wird sich ab 2004 einiges ändern. Herr Drerup vom Deutschen Blinden- und Sehbehindertenverband hat hierzu alle Mitglieder über die Neuregelungen gerade für uns Betroffene in einem Schreiben informiert.

Ich bin der Meinung, dass diese Information sehr gut ist und unseren Mitgliedern nicht vorenthalten werden sollte.
Die nachfolgenden Zeilen geben das Schreiben wieder:

Karl Thomas Drerup Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG)

Hilfsmittel und Zuzahlung, § 33 Abs. 2 Satz 5 SGB V

Die neue Zuzahlungspflicht bei den Hilfsmitteln beträgt wie bei den Arzneimitteln 10 % des Abgabepreises, mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels. Bei Verbrauchsmitteln (zum Beispiel Windeln) beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, höchstens jedoch 10 Euro für den Monatsbedarf. Die Zuzahlung fällt pro "verordnetem Hilfsmittel" an. Dies ist so zu verstehen, dass bei der Versorgung eines Blinden mit einem geschlossenen Lesesystem (Hilfsmittelverzeichnis PG 07.99.01) die Zuzahlung 1 mal anfällt, bei der Versorgung mit einem offenen System mit den Einzelkomponenten Scanner, Software, Sprachausgabe und Braillezeile (= Hilfsmittel mit jeweils eigener Nummer, aber alle zugeordnet der Untergruppe 02) ebenfalls nur 1 mal. Wird jedoch ein bereits gewährtes Lesegerät mit Sprachausgabe nachträglich noch "zugerüstet" mit einer Braillezeile, so fällt erneut die Zuzahlung an. Zum Hilfsmittel gehören natürlich auch die Reparaturen und sonstigen Erhaltungsaufwendungen (beim Blindenführhund abgegolten durch die Monatspauschale) und das Zubehör (zum Beispiel Führgeschirr, Halsband und Leine). Sie sind nicht gesondert zuzahlungspflichtig, es sei denn, sie werden nachträglich (beantragt und) geliefert. Wird ein unbrauchbar gewordenes Hilfsmittel durch ein neues ersetzt, so ist dieser Vorgang ebenfalls zuzahlungspflichtig.

Eine Ausnahme müsste allerdings nach meinem Dafürhalten dann gelten, wenn es sich um den Austausch des Hilfsmittels durch den Hilfsmittellieferanten im Rahmen der Gewährleistung handelt. Die Zuzahlungspflicht besteht unabhängig davon, ob das Hilfsmittel in das Eigentum des Versicherten übergeht oder ob es leihweise gewährt wird.

Hilfsmittel und Eigenleistung, § 127 SGB V

Nicht neu ist, dass bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag festgelegt ist, der Versicherte die Mehrkosten bezahlen muss, wenn der vom Leistungserbringer (dem Hilfsmittellieferanten) verlangte Preis höher liegt. Dasselbe gilt, wenn die Krankenkassen auf Landesebene mit den Verbänden der Leistungserbringer einen Preis vereinbart haben, und wenn der vom Versicherten im Einzelfall in Anspruch genommene Leistungserbringer einen höheren Preis verlangt.

Ebenfalls nicht neu ist, dass die Krankenkassen abweichend von dem auf Landesebene vereinbarten Preis mit einzelnen Leistungserbringern noch niedrigere Preise vereinbaren können. Neu ist nun aber, dass die Krankenkassen verstärkt Einzelverträge abschießen sollen, wie es heißt "zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit" (Gesetzesbegründung zu § 127 Abs. 2 SGB V).

Außerdem soll aufgrund der Preise nach einem in § 127 Abs. 3 SGB V geregelten Verfahren der "Durchschnittspreis des unteren Preisdrittels" errechnet werden. Über diesen Durchschnittspreis wird der Versicherte, dem das Hilfsmittel bewilligt wird, informiert. Entscheidet dieser sich für ein wertvolleres Hilfsmittel, muss er die Mehrkosten zahlen. Die Tragung der Mehrkosten ist keine Zuzahlung, sondern eine Eigenbeteiligung und ist unerheblich für die Belastungsgrenze.

Sehhilfen, § 33 SGB V

Eine der tiefgreifendsten Sparmaßnahmen (geplantes Einsparvolumen 500 Mio Euro jährlich) ist die Begrenzung der Versorgung mit Sehhilfen (PG 25 des Hilfsmittelverzeichnisses) auf Minderjährige und auf "schwer sehbeeinträchtigte" Versicherte. Das heißt: Wer erwachsen ist, erhält von der Krankenkasse grundsätzlich keinen Zuschuss mehr zur Brille und kriegt auch nicht mehr das billigste Fielmann–Modell bezahlt.
Von diesem Grundsatz gibt es zwei Ausnahmen:

Erstens werden weiterhin Sehhilfen gewährt, wenn sie einen therapeutischen Zweck haben. Laut Gesetzesbegründung zählen dazu "insbesondere Irislinsen bei Irisanomalien bzw. bei entstellenden Augen, Okklusionsschalen und Schielkapseln zum Einsatz bei Schielbehandlungen wegen Amblyopie sowie Uhrglasverbände bei Einsatz von unvollständigem Lidschluss z. B. infolge einer Gesichtslähmung, um das Austrocknen der Hornhaut zu vermeiden".

Zweitens werden Sehhilfen dann gewährt, wenn auf beiden Augen eine "schwere Sehbeeinträchtigung" vorliegt, wobei dieser Begriff anknüpft an die Stufe 1 nach der von der WHO empfohlenen Klassifikation. Laut Gesetzesbegründung handelt es sich dabei um die Ziffern H54.0 bis H54.2 des Diagnoseschlüssels. Bei Ziffer H54.0 handelt es sich um "Blindheit" (nach WHO Sehschärfe unter 0,05) auf beiden Augen. Bei Ziffer 54.1 um "Blindheit" im vorstehenden Sinne auf dem einen Auge und "Sehschwäche" (nach WHO Sehschärfe unter 0,3) auf dem anderen Auge. Bei Ziffer H54.2 geht es um "Sehschwäche" auf beiden Augen. Die Messung der Sehschärfe muss jeweils auf beiden Augen getrennt vorgenommen werden (das ist anders geregelt in den deutschen AHP) und "nach bestmöglicher Korrektur". Als Korrektur gilt die Veränderung des Sehens durch Brillen oder Kontaktlinsen, nicht aber die Vergrößerung des betrachteten Gegenstandes durch eine Lupe. Dies klarzustellen, hat der Zentralverband der Augenoptiker gefordert, und dieser Forderung soll auch noch entsprochen werden.

Es bleibt die Frage: Wie sind Patienten mit einer relativ guten Sehschärfe, aber mit erheblichen Gesichtsfeldausfällen, zum Beispiel mit einem sogenannten "Röhrenblick", einzustufen? Für Gesichtsfelddefekte gibt es einen eigenen Diagnoseschlüssel H53.4, so dass man meinen könnte, diese Fälle würden hier nicht erfasst. Es gibt jedoch, wie ich fand, zum Kodierungsschlüssel bei den Ziffern H54.0 ff einen Zusatz mit dem Wortlaut: "Wenn die Größe des Gesichtsfelds mitberücksichtigt wird, sollen Patienten, deren Gesichtsfeld bei zentraler Fixation nicht größer als 10 Grad, aber größer als 5 Grad ist, in der Stufe 3 eingeordnet werden; Patienten, deren Gesichtsfeld bei zentraler Fixation nicht größer als 5 Grad ist, sollten in die Stufe 4 eingeordnet werden, auch wenn die zentrale Sehschärfe nicht herabgesetzt wird."

Dies lässt darauf schließen, dass auch bei Gesichtsfeldausfällen, wie sie typischerweise bei RP-Patienten auftreten, die Versorgung mit der notwendigen Brille nicht ausgeschlossen ist.

Weitere Beispiele: Ein Bildschirmlesegerät, das gemäß dem geltenden Hilfsmittelverzeichnis erst bei einer Minderung der Sehschärfe auf 0,1 und darunter gewährt wird, wird auch in Zukunft ohne eine neue Einschränkung gewährt werden. Folgt man der Terminologie des Hilfsmittelverzeichnisses, so müssten Fernrohrlupenbrillen und andere Sehhilfen, die erst bei "mittelgradiger Sehbehinderung" (= Visus 0,3 und weniger) gewährt werden, ebenfalls ohne neue Einschränkung gewährt werden. Bei Lupen jedoch, die bereits bei "geringgradiger Sehbehinderung" (= Visus 0,8 bis 0,3) gewährt werden können, müsste man in Zukunft in jedem Einzelfall entscheiden, ob der Antragsteller "schwer sehbeeinträchtigt" und damit leistungsberechtigt ist.

Verfahrensfragen

Für die Einziehung der Zuzahlung ist der Leistungserbringer zuständig. Dem entsprechend ist die Regelung über die Zuzahlungspflicht auch so zu verstehen, dass nicht an den Zeitpunkt der ärztlichen Verordnung, sondern an den der Abnahme des Hilfsmittels anzuknüpfen ist.

Das bedeutet: Wer noch im Dezember 2003 ein Hilfsmittel verordnet bekommen hat, hat kein Glück, sondern muss zuzahlen, wenn ihm das Hilfsmittel erst im Januar 2004 ausgehändigt wird. Im Prinzip dasselbe gilt für den Ausschluss Volljähriger von der Versorgung mit Sehhilfen. Wer noch kurz vor dem 18. Geburtstag eine Brille verordnet bekommt, hat kein Glück, wenn die Brille erst nach seinem Geburtstag fertiggestellt und übergeben wird. Dann muss er den vollen Preis selber zahlen.

Zuletzt geändert am 14.12.2015 14:59